Depresión en la Infancia

1.1 Introducción. ¿Existe la Depresión Infantil?

La depresión ha comenzado a ser un problema creciente en las sociedades desarrollados ya que, además de producir infelicidad severa a muchas personas (se estiman que 100 millones en el mundo la padecen) supone una fuente de preocupación y pérdidas desde un punto de vista social y comunitario. Pero lo más  preocupante, es que esta tasa de crecimiento ascendente afecta también al mundo de los niños. Dos de cada cien niños y cinco de cada cien adolescentes padecen depresión (Kashani y Schmid, 1995, Del Barrio 2000 ). Este hecho es tan difícil de entender y aceptar que durante mucho tiempo se ha negado la existencia de la depresión en los niños y sólo se admitía su comienzo en la adolescencia.
Se creía que los niños eran seres carentes de preocupaciones puesto que no tienen responsabilidades. Este razonamiento podría ser cierto pero desgraciadamente no lo es. El niño está lleno de preocupaciones, incluso más que un adulto, puesto que su desarrollo cognitivo no le permite encontrar explicaciones racionales a gran parte de las cosas que le ocurren, además de preocuparse no sólo por los problemas reales, sino también por los imaginarios. Esto puede  generarle un sentimiento de inseguridad y conducir a emociones negativas y por lo tanto a la depresión.
Desde la perspectiva científica, durante mucho tiempo, los expertos negaron la existencia de la depresión infantil por razones teóricas. No obstante, ya en los años cuarenta, aparecen las primeras descripciones de  la Depresión Infantil. Dos psicoanalistas (Spitz y Wolf, 1946) observaron cómo algunos niños pequeños separados de las madres por ingreso en instituciones presentaban un importante cambio en su comportamiento : lloro, desinterés, apatía, descenso del apetito, retraimiento y estancamiento en el desarrollo físico. Se le denominó Síndrome de Hospitalismo.
Por otro lado, Bowlby (1958) encontró un fenómeno similar que presentaban niños que ya habían establecido un vínculo de apego con la madre y  habían sido separados de ella. Posteriormente,  estudios de Wiggins y Winder (1961) y Seligman (1966) encontraron también un factor de depresión en el análisis de los datos procedentes de sociogramas aplicados en aulas.
Pero a pesar de todas estas aportaciones, no es hasta los años setenta , cuando este trastorno es reconocido formalmente y comienzan a realizar estudios sistemáticos del mismo. Es en esta década, cuando desde la psicología; y no sólo la psiquiatría, que hasta ese momento acaparaba el estudio de la depresión infantil; y más concretamente desde perspectiva cognitiva,(Teoría de la indefensión aprendida, Seligman, 1975)  aparecen nuevas formas de entender la depresión en niños.
Así,  comienzan  a surgir numerosas investigaciones que han hecho posible que actualmente tengamos una idea más clara sobre qué es la depresión infantil, su prevalencia y los métodos para su evaluación y tratamiento.

1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Las características de la depresión pueden aparecer prácticamente a cualquier edad. Aunque la depresión de un niño y la de un adolescente constituyen el mismo trastorno, los cambios biológicos, psicológicos y sociales que ocurren con la edad explican que la depresión presente ligeras variaciones en función de la etapas del desarrollo infantil.
En general, durante la infancia predominan las reacciones psico-fisiológicas y motoras como irritabilidad, rabietas, llanto o problemas de control de esfínteres, mientras que en la adolescencia adquieren relevancia respuestas cognitivas como el desagrado por la propia imagen corporal, ideas catastrofistas o visión pesimista del futuro. Es decir, en las edades tempranas los niños muestran más síntomas de carácter exteriorizado (Weiss, 1992) mientras que en la adolescencia los síntomas tanto cognitivos como afectivos son interiorizados y se presentan con mayor intensidad.(Del Barrio, 1997, Servera, 2002)
En la depresión infantil los niños y adolescentes pueden sentirse más irritados que tristes.

DEPRESIÓN ENTRE LOS 3 Y SEIS AÑOS: DEPRESIÓN AFECTIVA

• tristeza
• llanto
• desamparo
• desesperanza
• retraimiento
• separación
• problemas relacionados con la crianza
• sueños, juegos y fantasías:
  • fracaso
  • dolor
  • muerte
  • sueños negadores

DEPRESIÓN ENTRE LOS 7 Y 12 AÑOS: AUTOESTIMA NEGATIVA Y DEPRESIÓN DE CULPA

• autoestima disminuida
• baja valoración de uno mismo
• ideas equivocadas
• importancia y necesidad de ser valorado, admitido
• miedo a ser explotado, recha­zado
• ideas anticipadas de fraca­so y desgracia
• depresión de culpa

más de 10 años

• después de pérdida, catástro­fe, hecho aver­sivo continuado…

• CUIDADO SUICIDIO

  • culpabilidad excesiva
  • autoestima punitiva
  • pensamientos pasivos-activos destruc­ción
  • siempre disculpándose
  • queriendo agradar
  • si reciben refuerzo se sienten peor

DEPRESIÓN EN LA ADOLESCENCIA: AGRESIVIDAD

El humor del adolescente depresivo no tiene nada que ver con el humor depresivo en adultos.

• Agresividad
• Rabia, ira
• oposicionismo
• irritables
• enfrentamiento
• dureza emocional
• ganas de dañar
• ningún sentimiento de culpa
• prefieren fastidiarse con tal de dañar
• dificultades escolares
• ideas de muerte : suya de los demás
• baja autoestima
• negación total de sus dificultades
• buena proimagen

EN GENERAL

• En general de 6 años a 10 años
  • más ansiedad.
• de 11-15
  • agres­iva
  • auto-agresiva

LISTA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS

DEFICITS

• participación social mínima.
• Sentado, sólo, cama, no interactúa, no actividades con otros.
• Incapacidad hacer tareas cotidiana­s, lentitud.
• Bajo rendimiento escolar.
• Dificultad obtener placer con actividades que antes sí (juegos…).
• Enlentecimiento motor.
• Descuido limpieza, aseo,…
• Ausencia respuesta. Alegria.
• Evita pocas conductas de enfren­tamiento.
• quejas .  Somáticas.
  • Incapacidad.
  • Dificultades.
  • Dependencia de los otros.
  • Expresión de sentimientos:
    • Culpa.

EXCESOS

• Preocupaci­ón.
• Gritos, lloros, lamentos.
• Conducta suicida:
  • expresión.
  • Intentos.
• sensible.
• Irritable
• agresivo (11 a 15 años).

FISIOLOGICOS

• dolor de cabeza.
• dolor intestinal.
• Sueño
  • intranquilo.
  • pesadillas.
  • insomnio.
• Fatiga, cansancio.
• Peso, apetito.
• Ansiedad (-11 años).

RESPUESTAS COGNITIVAS

• baja auto evaluación
• sentimientos
  • incapacidad
  • desamparo
  • impotencia
  • fracaso
  • expectativas negativas
  • autoculpabilidad – autocrítica
  • procesamiento información
  • errores triada cognitiva
  • difícil concentración.
  • lugar de control

1.3 CLASIFICACION DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Existen diversas clases de depresión en la infancia dependiendo de los criterios de clasificación utilizados.
Según la naturaleza se considera primaria si se trata del trastorno principal que tiene el niño,  o secundaria, cuando es consecuencia de ciertas enfermedades como pueden ser hipotiroidismo o problemas de drogadicción.
Según se desarrolle la perturbación podrá ser unipolar o bipolar, el primer caso se caracteriza por ser de curso regular y de pronóstico no grave si se realiza una adecuada intervención. En la bipolar se presentan dos extremos contrapuestos: depresión y manía alternándose sucesivamente en el tiempo, el joven pasa de fases de encontrarse hundido a sentirse totalmente eufórico. La historia familiar tiene una influencia importante, con frecuencia aparecen casos en la misma familia, se denomina también depresión psicótica y el pronóstico es peor.
El criterio de severidad diferencia entre depresión mayor y distimia,  esta última se caracteriza por estados de ánimo depresivos persistentes pero es menos grave que la primera en la que se producen los síntomas de forma más intensa.
Las causas que la originan las diferencian en endógenas producidas por alguna alteración bioquímica, y exógenas si el desencadenantes es algún acontecimiento psicosocial negativo. Algunos autores identifican la depresión exógena con la distimia y la endógena con la depresión mayor.
La frecuencia de la aparición puede distinguir entre aguda o crónica. La aguda aparece con episodios aislados y relacionados con estresores psicosociales graves mientras que la crónica consiste en episodios recurrentes en un entorno positivo en ausencia de acumulación de factores de riesgo.
Según el criterio evolutivo se diferencia entre depresión sensoriomotriz (1-3),- preescolar(4-5), escolar(6-12) y adolescente(12-18). En cada una de ellas los desencadenantes y las frecuencias de síntomas es diferente. En el primer período los síntomas son fundamentalmente de carácter motor. En la adolescencia son más parecidos a los del adulto, y los problemas de enamoramiento, rendimiento, e identificación y autonomía son los desencadenantes fundamentales.
Según la claridad de diagnóstico diferenciamos en pura o enmascarada que también se llama mixta, la más característica de la niñez, depresión acompañada de ansiedad.
En los niños es más común encontrar trastornos unipolares, distímicos, exógenos y mixtos, aunque en menor medida se dan también los demás. (De Barrio, 1997)

1.4 CAUSAS DE LA DEPRESIÓN: FACTORES DE RIESGO

En la psicopatología infantil se han aislado diferentes factores de riesgo que nos  permiten detectar y conocer las posibles «causas» de la depresión infantil. Lo que está claro,  es que la depresión infantil es el resultado de la interacción de factores ambientales y personales.

1.4.1 FACTORES AMBIENTALES

Relaciones Familiares

Los factores de riesgo familiares pueden ser de tipo biológico como una enfermedad de los padres,  de tipo psicológico como la muerte de un ser querido, y de tipo social como la falta de recursos económicos. Las relaciones familiares son muy importantes para el desarrollo emocional del niño. Por ello, la existencia de problemas dentro del seno familiar es uno de los predictores más potente del trastorno depresivo . Las condiciones familiares inadecuadas pueden ser de muy diferente naturaleza:

1. Relaciones padre-madre

   Las malas relaciones de los padres entre sí o entre los padres e hijos correlacionan con casi todas las perturbaciones infantiles: trastornos de conducta, consumo de drogas, etc. (Prange, 1992). La depresión no es una excepción, aunque en este caso, la divergencia entre los padres con respecto a las pautas de crianza y estilos educativos adquiere una especial importancia (Puig-Antich, 1985).

2. Divorcio

   No es la ruptura en sí, sino las consecuencias negativas del divorcio (cambios de domicilio, pérdidas afectivas, descenso del nivel económico) lo que verdaderamente afecta a los niños. Entre todos los factores negativos sobresale la mala calidad de las relaciones paternas antes y después del divorcio.
   Parece ser que los niños más pequeños se ven más afectados que los adolescentes y que las niñas son más vulnerable que los niños. (Rodgers, 1994)

3. Problemas psíquicos de los padres

   Cuanto más grave es el trastorno mental de los padres ( esquizofrenia, alcoholismo, conductas delincuentes, etc.) mayor es el riesgo que corre el niño, ya que la dinámica de la vida familiar se ve gravemente afectada. Pero sin duda alguna, el problema psicológico a tener más en cuenta es la Depresión y especialmente la depresión en la madre. Todos los estudios nos demuestran  la estrecha relación entre la depresión materna y la aparición de síntomas depresivos en los hijos (Field, 1990, Mummen, 1996,Barcia 2000). Los efectos de la depresión materna actúa sobre los niños desde edades muy tempranas y es importante la duración y el padecimiento de depresiones unipolares para evaluar la probabilidad de aparición de depresión en los hijos.

4. Relaciones padres-hijos

   La muerte de uno de los padres, la negligencia en cuidado básicos como la alimentación, higiene o educación y los malos tratos son desencadenantes posibles de la depresión en la infancia.
   La depresión concretamente se produce más habitualmente en las familias con normas muy rígidas y con distanciamiento afectivo (Greenberger y Chen,1996) y en aquellas sobreprotectoras, con un excesivo control familiar y altamente permisivas. (Del Barrio, Moreno y Roa, 1994). En el primer caso, genera tristeza, resentimiento y conductas especialmente agresivas en los niños (Mackinnon, 1996),  mientras que en el segundo es la baja tolerancia a la frustración una de las variables importantes.

5. Relaciones entre hermanos

   Las desavenencias entre hermanos influye en el estado de ánimo, aunque en menor medida que los problemas relacionados con los padres.

1.4.2 FACTORES PERSONALES

A. Vulnerabilidad biológica

La tasa de depresión es mayor en los hijos de padres con este trastorno o con otros problemas como alcoholismo. La observación de antecedentes familiares sugiere la hipótesis de la transmisión genética, aunque no se ha encontrado un marcador específico de depresión infantil. Sin embargo, es difícil separar la supuesta predisposición de las influencias tempranas. Una madre deprimida presta menos cuidados y atenciones al bebé, habla y juega menos con su hijo y sus interacciones son más negativas y estresantes.

B. Vulnerabilidad piscológica

Los factores de riesgo psicológicos se refieren a episodios anteriores, repertorios básicos de conducta, comorbilidad y personalidad.

• Personalidad

  Hay abundantes estudios que relacionan la estructura de la personalidad adulta con la depresión, especialmente en el contexto de la teoría de Eysenck. En este sentido, se ha observado que la sintomatología depresiva es más frecuente en sujetos que tienden a la introversión y a la inestabilidad emocional ( Fisher, 1993). A esta misma conclusión llegaron los autores de un estudio realizado con niños españoles, en el que encontraron una clara relación entre neuroticismo y depresión y no entre extraversión y depresión. (Del Barrio et al., 1997)

• Estilo cognitivo

  Existe una correlación entre las cogniciones negativas, estilo atribucional negativo, falta de control, deficientes resolución de problemas y depresión. Con frecuencia, los niños aprenden de sus padres estilos cognitivos desajustados.
  Es característico en ellos creer que los acontecimientos positivos se deben a factores externos mientras que los negativos ocurren a causa de factores internos (Seligman et al.,1984). Lógicamente este estilo atribucional negativo les conduce a la desesperanza, a  la indefensión y por tanto a un estado de ánimo disfórico.

• Baja autoestima

  Normalmente la autoestima de los niños, como la de los adultos, se genera a partir del juicio de los otros. La opinión que tenemos de nosotros mismos se basa en gran medida en lo que hemos oído o en lo que creemos que los otros piensan o dicen de nosotros. Por esta razón, los juicios que los adultos, principalmente los padres, tienen de los niños resultan esenciales para la constitución de la autoestima. Las excesivas críticas paternas, las expectativas desajustadas, la existencia de los hermanos con más dotes, los fracasos en la escuela, los engaños amorosos o la insatisfacción respecto al propio cuerpo pueden desencadenar el descontento del niño consigo mismo.

• Sociabilidad

  El desarrollo social del niño promueve su adaptación y su ajuste emocional. Las dificultades en esta área, como déficit en habilidades sociales, niveles elevados de ansiedad ante las personas del sexo opuesto durante la adolescencia y conducta antisocial, contribuyen a la aparición de la depresión. La incompetencia social es  una de las características de los sujetos deprimidos. Por este motivo la buena interacción con los compañeros se ha convertido en uno de los indicadores de la normalidad infantil. No obstante algunos autores sugieren que es el apoyo familiar y no el de los compañeros el que está negativamente correlacionado con la depresión en la adolescencia (Barrera y Garrison-Jones, 1992).

1.5 EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión en los niños tiene unas características especiales ya que los niños no distinguen con facilidad entre los distintos estados de ánimo y emociones, tales como ira, rabia, tristeza, etc., incluso en ocasiones pueden llegar a confundir emociones y estado físico. Por debajo de los 7 años, es difícil que un niño lea con buena compresión, por lo que las técnicas de evaluación no pueden ser cuestionarios, sino otras como la observación de la conducta real, la obtención de información a través de entrevistas,  cuestionarios y escalas con adultos o tests con apoyo pictórico con el niño.
Sin embargo, a partir del momento en el niño adquiera compresión lectora, el auto-informe puede utilizarse.

1.5.1 TECNICAS DE EVALUACIÓN

A. Observación de la conducta

Aunque el sentimiento de tristeza solo puede experimentarlo el niño, las manifestaciones de tristeza, expresión facial apenada, llanto, comentarios derrotistas, lo ven y escuchan las personas que conviven a su alrededor. La observación requiere por tanto enseñar al niño y a los adultos a fijarse en el comportamiento depresivo y sus circunstancias como a registrar los datos observados.
La observación es muy útil porque permite deducir conclusiones en orden  y planificar cambios de conducta.

• Observación realizada por el niño (auto-observación y auto-registro)

Se utilizan diferentes tipos de auto-registros:

1. Auto-registro básico.

   Es auto-registro dividido en tres apartados: conducta del niño, acontecimientos inmediatamente antes, hechos que ocurren inmediatamente después. Este auto-registro se suele utilizar al principio de la evaluación.

2. Auto-registro de actividades

   El bajo nivel de actividades característico de la depresión acentúa la sensación de inutilidad y desgana, que a su vez incrementa la pasividad. Las actividades agradables realizadas por el niño y el grado de placer experimentado durante su realización son variables que tenemos que evaluar para conocer la magnitud del trastorno depresivo.

3. Auto-registro de pensamientos

   Nos permite conocer los pensamientos automáticos o irracionales del adolescente. Una modalidad efectiva con esta población es que lo rellene rebobinando la película de los hechos hacia atrás.

4. Autorregistros narrativos

   Son especialmente eficaces en aquellos chicos acostumbrados a escribir, puesto que se les pide que a través de un díario personal, agenda, grabación, ect. expresen sin restricciones sus vivencias. También son muy prácticos en aquellos chavales que tienen un fuerte bloqueo emocional y son incapaces de expresar algún sentimiento. En estos casos realizamos una gaceta personal utilizando recortes de titulares de periódicos, revistas, etc. que reflejen su estado de ánimo y problemas.

Entrevista

En la práctica profesional la toma de contacto con los padres y el niño suele realizarse a través de una primera entrevista. La entrevista además de proporcionarnos gran cantidad de información, sobre las características, causas y consecuencias del trastorno, nos posibilita el establecimientode una relación reforzante del técnico con el niño y los padres.

Tests que pueden ser realizados por el niño

Existen varios especialmente recomendables publicados en castellano:

1. Inventario de Depresión Infantil (CDI) de Kovacs y Beck   (1977)
2. Escala de Depresión infantil (CDS) de Lang y Tisher  (1978)
3. La Escala de Evaluación de la Depresión (EED) de Del Barrio et al.,(1993)
4. Reactivos de la Escala de Nowicki-Stricklan de locus de control para niños
5. Tes de las Cinco Escalas de Autoestima de Pope et al.,(1998)
6. Cuestionario de Estilo Atribucional Infantil (CASQ) de Seligman et al., (1984)

Tests que pueden ser contestados por adultos

1. Listado de Conductas para Niños (CBCL) de Achenbach (1978)
2. Escala de Sintomatología Depresiva para Maestro(ESDM) de Doménech et. al.,(1985)
3. Inventario de Depresión por Nominación de los Compañeros (PIND) de LezKowitz  et. al., (1980)

1.6 TRATAMIENTO

En líneas generales, la terapia empleada para el tratamiento de la depresión infantil son similares a la utilizadas con los adultos, aunque las estrategias a seguir han de adaptarse a la edad, motivaciones e intereses del niño.  Ha de tenerse en cuenta la capacidad restringida de los niños para razonar y para manejar conceptos abstractos.
El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión pretende conseguir en el niño tres cambios terapéuticos fundamentales:

• que el niño aprenda a valorar sus sentimientos,
• que sustituya sus comportamientos generadores de emociones negativas por conductas más adecuadas,
• que modifique sus pensamientos distorsionados y sus patrones erróneos de razonar.

Por ello, las técnicas principales consistieran en programas de educación emocional, programas de actividades agradables, reestructuración cognitiva y  programas de entrenamiento en habilidades sociales. Además de técnicas como la relajación y Resolución de problemas.

1.6.1  PROGRAMAS DE EDUCACIÓN EMOCIONAL

Los niños con depresión se quejan de que se sienten tristes o están malhumorados todo el día y por todo. Esta afirmación es exagerada y, por tanto, falsa. Por ello, tenemos que enseñar al niño que :

1. existen distintas emociones, unas positivas como la alegría y otras desagradables como la ansiedad.
2. existen diferentes situaciones que provocan diferentes emociones
3. La intensidad de la emoción varía dependiendo de la situación

Para conseguir estos objetivos, se necesita, por una parte identificar las emociones y las situaciones desencadenantes, y por otro, evaluar la intensidad de la respuesta emocional.
Para realizar un buen programa de entrenamiento que permita al niño identificar las emociones es importante:

1. Adaptar los ejercicios al nivel del desarrollo infantil
2. Seguir la estrategía del embudo
3. Personalizar el procedimiento
4. Seleccionar acontecimientos de la vida del niño
5. Flexibilizar la duración del tratamiento
6. Ponerse en el lugar del niño
7. Fomentar la colaboración de lo adultos

Por otro lado, para medir las emociones utilizamos  el «sistema métrico emocional» (Méndez,1998) que son escalas de medida subjetivas (termómetros emocionales) que ayudan al niño a aprender a tasar la intensidad de sus sentimientos.

1. Termómetros emocionales numéricos
2. Termómetros emocionales gráficos
3. Termómetros emocionales materiales
4. Termómetros emocionales motores

1.6.2  PROGRAMAS DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Para realizar un programa de estas características con los niños, hay que tener en cuenta su edad, los recursos económicos de la familia y sus tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Además debemos utilizar como fuente de información al niño, los padres, compañeros y maestros.
También podemos usar escalas de refuerzos que pueden ser cumplimentadas por cada uno de los sujetos de los que proporcionan información sobre el niño deprimido o registros de conducta en donde se anotan las actividades recomendadas y aquellas que efectivamente el niño lleva a cabo.

1.6.3  PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Como ya hemos visto, los problemas de socialización están directamente relacionados con la depresión, por ello el incremento de las habilidades sociales en los niños es una estrategia fundamental para tratar este trastorno.
Las habilidades sociales hacen referencia a un repertorio de conductas verbales y no verbales por medio de las cuales los niños-as influyen en las respuestas de otros individuos (padres, hermanos, iguales, profesores, etc.) en el contexto interpersonal. Este repertorio actúa como un mecanismo a través de los cuales los niños inciden en su medio ambiente obteniendo, suprimiendo o evitando consecuencias deseadas y no deseadas en la esfera social.

1.6.4  REESTRUCTURACION COGNITIVA

El uso de esta técnica tiene como principal función cambiar la idea negativa que el sujeto deprimido tiene de sí mismo y del mundo, y puede considerarse como una combinación de la teoría cognitiva de Beck (1976), la terapia recional emotiva de Ellis (1962) y el entrenamiento en auto-instrucciones de Meichenbaum (1997).
Se ha comprobado que tanto los adultos como los niños deprimidos tienen una tendencia a atender selectivamente a los acontencimientos negativos  y de ese modo contemplan el entorno desde una perspectiva deseperanzada. Presentan distorsiones o errores cognitivos como la sobregeneralización, maximinización y minimización, predicción negativa, etc.) Por ello, la terapia cognitiva intentará  ayudar al sujeto a identificar  y cambiar las ideas erróneas, de forma que el niño sea capaz de resolver los problemas que considera imposible de solucionar.
AUTORA  Isabel Carrasco Cabeza
Departamento de Asistencia Psicológica en la Infancia

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