1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ENURESIS
Enuresis es una palabra derivada del griego que significa «orinar», «hacer aguas». Su definición no está exenta de problemas debido a que se trata de una cuestión evolutiva, es decir se modifica con la edad
Según el DSM IV podemos hablar de enuresis si el niño cumple los siguientes criterios diagnósticos:
A. Emisión repetida de orina en la cama o en las ropas (involuntaria o intencional)
B. La conducta es clínicamente significativa manifestada por su frecuencia de dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o deterioro en el área social, académica (ocupacional) y otras áreas significativas de funcionamiento.
C. Una edad cronológica de por lo menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente)
D. La conducta no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o una condición general (por ejemplo, diabetes, espina bífida, o trastorno de talla).
Por lo tanto, cuando hablamos de enuresis, nos referimos a la enuresis funcional y no a la orgánica.
La enuresis ha sido clasificada, según su duración, en enuresis primaria y secundaria. La enuresis primaria es aquella en la que el niño no ha conseguido nunca el control voluntario de la micción, mientras que la secundaria el niño ha adquirido el control durante un tiempo, al menos durante 6 meses, y después vuelve a orinarse.
En función de la frecuencia podemos hablar de enuresis regular y enuresis esporádica. En la primera el hecho de mojar la cama es un suceso habitual y cotidiano, y en la segunda ocurre de forma intermitente. También podemos hablar de enuresis diurna, cuando la incontinencia tiene lugar durante el día y el niño está despierto y nocturna cuando la micción se realizado por la noche cuando el niño está dormido.
La persistencia de la enuresis diurna más allá de los cinco años se considera grave, apareciendo más frecuente en niños deficientes y generalmente está asociada a trastornos orgánicos.
2. PREVALENCIA DE LA ENURESIS
El porcentaje de niños con enuresis suele disminuir sistemáticamente con la edad, pudiéndose decir, que un 5% es enurético alrededor de los 10 años, y sólo un 2% a partir de esa edad hasta los 15-16 años. Los estudios también demuestran que la enuresis nocturna es mucho más frecuente que la diurna; especialmente a partir de los cinco años, siendo solo un 2´5% los enuréticos diurnos. Por este motivo, tanto la evaluación como la intervención psicológica se centran casi exclusivamente en la enuresis nocturna.
En cuanto al tipo de enuresis más importante es la primaria, que la sufren entre un 75-80% de los niños frente a la secundaria que sólo representa un 20 o 25%, siendo más frecuente en los varones que en las niñas.
Como conclusión podemos destacar dos aspectos:
- La incidencia de la enuresis está absolutamente ligada y en muy estrecha dependencia con la edad
- Está relacionada con el sexo, de manera que se puede hablar que hay el doble de niños que de niñas con enuresis
3. CAUSAS DE LA ENURESIS
La enuresis parece ser el resultado de la actuación e interacción de varios factores que actúan de forma diferente en cada niño. Entre ellos, destacan los factores fisiológicos (capacidad funcional, alteración de la respuesta de despertarse y déficit inhibitorio), genéticos, madurativos, de aprendizaje o sociales.
La terapia de conducta incorpora elementos de las teorías fisiológicas, pero a diferencia de aquéllas enfatiza el papel del aprendizaje en la adquisición de la continencia nocturna. Defiende que el poseer esta habilidad es el resultado de la maduración, de un proceso de condicionamiento cortical y del aprendizaje discriminativo de estímulos internos y externos. En este proceso intervienen tanto mecanismos del condicionamiento clásico como del operante.
Es decir, se entienden la enuresis nocturna como déficit de aprendizaje, en la que los enuréticos no llegan a aprender la respuesta de contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido durante el día no se transfiere a horas del sueño, y/ o porque la cantidad de orina almacenada supera los límites de adaptación del músculo destrusor de la vejiga, no responden al feedback de los estímulos de distensión vesical y por tanto no se despiertan antes de que se dispare el reflejo de la micción.
También para explicar el proceso de adquisición de la enuresis nocturna; sobre todo secundaria, habría que tener en cuenta las consecuencias sociales de la enuresis, es decir, el reforzamiento social que está recibiendo del medio, así como el entrenamiento (mala instrucción) en la adquisición del control de esfínteres.
4. EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA ENURESIS
La evaluación de la enuresis nocturna incluye la realización de pruebas médicas, una entrevista clínica con los padres y el niño, y la realización de registros y cuestionarios.
4.1. PRUEBAS MÉDICAS
Lógicamente antes de cualquier intervención psicológica es necesario determinar si se trata de una enuresis funcional u orgánica. Esta tarea no es especialmente difícil ya que la enuresis nocturna orgánica es poco frecuente y normalmente los padres demandan ayuda psicológica después de descartar las causas físicas. No obstante, es importante tener en cuenta estas pruebas sobre todo en las enuresis diurnas y mixtas.
4.2. ENTREVISTA CLÍNICA
4.2.1. Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos
En primer lugar conocer si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Cuando se trata de una enuresis secundaria, debemos investigar los posibles factores asociados con el inicio del problema (separación de los padres, muerte de un familiar, inicio o cambio del colegio, nacimiento de hermano, etc.). Es importante saber si el niño controla la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retener la orina, y retrasar la micción por un tiempo) y si posee además un adecuado control intestinal. También es fundamental evaluar otros aspectos del desarrollo y que consecuencias tiene para el niño el hecho de mojar la cama o tener la cama seca.
4.2.2. Historia familiar de la enuresis
Saber si otros miembros de la familia (padres, hermanos) han tenido el mismo problema permite conocer las actitudes y expectativas de los padres respecto a la posible solución de la enuresis y así poder cambiar aquellas ideas erróneas que intercedan en la intervención. Esto nos permite prevenir posibles abandonos durante la fase de tratamiento.
4.2.3. Tratamientos anteriores y medios utilizados para solucionar la enuresis
El conocer por qué han fracaso otros tratamientos nos ayuda a planificar de forma más adecuada nuestro programa de intervención. Igualmente es muy útil saber que métodos han llevado a la práctica los padres para ayudar a sus hijos a resolver el problema de la micción y explicarles por qué no han funcionado. Por ejemplo: despertarlos para que orinen, limitar la ingestión de líquidos, ponerles pañales o bragas de plástico, etc.
Dada la importancia que se da a la respuesta de despertarse en el tratamiento conductual, es interesante preguntar al niño si se suele despertar de forma espontánea para ir al baño, si se despierta cuando está mojado o se despierta cuando hay ruidos fuertes.
4.2.4. Existencia de otros problemas psicológicos
Debemos evaluar la coexistencia con otros trastornos como el miedo a la oscuridad, a los ruidos o los terrones nocturnos, puesto que éstos pueden aparecer previamente o a la vez que el de la enuresis y estar interfiriendo directamente en el problema. Cuando el niño padece el trastorno durante años es posible que en muchos casos las relaciones sociales sean deficitarias y sea por tanto objetivo de nuestro futuro tratamiento.
4.2.5. Entorno familiar
Es fundamental conocer que tipo de relación que existe entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres están con sus hijos, así como el grado de concordia entre ellos.
4.2.6. Condiciones de habitad
Necesitamos saber las condiciones de la vivienda respecto si al niño duerme solo o no, si puede acceder desde su cama al interruptor de la luz, si el baño está cerca del dormitorio, etc. para así modificarlas antes del tratamiento.
4.2.7. Factores motivacionales
Es útil conocer la motivación tanto de los padres como del niño para resolver el problema, y sobre todo, la actitud del niño ante la enuresis, si se siente avergonzado o triste, si desea de dejar de hacerse pis o se muestra indiferente.
4.3. REGISTROS CONDUCTUALES
La frecuencia de enuresis se obtiene registrando el número de noches mojadas y el número de micciones durante la noche. Para poder regístralo el niño debe dormir sin pañales o bragas de plástico. El número de noches mojadas es el registro más utilizado y deben realizarlo tanto los padres como el niño.
Por otro lado, para poder medir la capacidad funcional de la vejiga es necesario conocer la cantidad máxima de orina evacuada, cantidad media y frecuencia de micción diurna. Por lo que el niño debe registrar las veces que orina mientras está despierto y la dificultad para demorar la micción.
De gran interés para los clínicos resulta registrar la respuesta de despertarse espontáneamente durante la noche.
Al tener que registrar tantas cosas y con el fin de no cansar a los padres en exceso, es aconsejable realizar todas estas observaciones al mismo tiempo.
4.4. ESCALAS Y CUESTIONARIOS
Puesto que una actitud de intolerancia materna ante la enuresis es un buen predictor del abandono prematuro del tratamiento, se ha diseñado escalas como Escala de Tolerancia Materna (ETM) de Morgan y Young en 1975, que recoge una serie de afirmaciones sobre la actitud de las madres sobre el problema.
5. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
El tratamiento conductual de la enuresis nocturna se desarrolla a partir de tres procedimientos básicos:
a) El método de la Alarma (Mowrer y Morwer, 1938)
b) El Entrenamiento en Retención (Kimmel y kimmel,1970)
c) El Entrenamiento en Cama Seca (Azrin,Seed y Fox,1974)
a) Método de la Alarma
El método de la alarma ante la orina o Pipi-Stop es el tratamiento más utilizado para corregir la enuresis nocturna. Su objetivo es despertar al niño e interrumpir la micción pocos segundos después que ha comenzado a orinar, momento que fisiológicamente coincide con una distensión vesical intensa y con la relajación del esfínter externo. Puesto que al despertar la evacuación no ha terminado, el niño se levantará para terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta secuencia un cierto número de veces, se logrará una asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción. (Condicionamiento clásico)
b) Entrenamiento en Retención
El entrenamiento en retención tiene como objetivo dar una respuesta terapéutica a la teoría de que la enuresis nocturna es consecuencia de una vejiga funcionalmente disminuida. Esta idea se apoya en el hecho de que los niños enuréticos orinan más veces, expulsan una cantidad de orina menor en cada ocasión y presentan una urgencia mayor de micción.
El entrenamiento se lleva a cabo durante el día y se inicia instruyendo al niño para que avise a sus padres cuando sienta ganas de hacer pis, en ese momento se le anima a retener la orina. Tras el tiempo fijado (varios minutos) se refuerza su capacidad de retención y se le permite hacer pis. Se repiten los ensayos hasta que el niño vaya incrementado el tiempo de espera. Para poder realizar este entrenamiento debemos dejar que el niño beba libremente e incluso animarle para que consuma una mayor cantidad de líquidos.
c) Entrenamiento en Cama Seca
El entrenamiento en cama seca se desarrolla a partir del paradigma de aprendizaje operante. Cree que en la adquisición del control de esfínteres los factores sociales y motivacionales tienen un papel tan importante como la estimulación vesical.
El entrenamiento en cama seca se lleva a cabo en tres fases: una noche de entrenamiento intensivo, una fases de supervisión post-entrenamiento que se mantiene hasta que el niño consigue sietes noches secas consecutivas y la última denominada rutina normal, que dura hasta conseguir otras siete noches secas.
Resumiendo podemos decir que los componentes activos en el tratamiento de la enuresis nocturna son: la alarma ante la orina, (Pipi-Stop) el sobre-aprendizaje (ingestión de líquidos), la práctica positiva, el entrenamiento en limpieza y el despertar sistemático.
Isabel Carrasco Cabeza, Psicóloga Especialista en Psicología Clínica del Area de Asistencia Psicológica en la Infancia
