La doctora Orlanda Varela del departamento de Asistencia Psiquiátrica nos propone esta revisión.
No podemos negar nuestra pertenencia al reino animal (por mucho que nos confundan las diferencias). El ser humano está sujeto a las normas de la naturaleza como cualquier otro mamífero.
La ley del más fuerte, que en tantas ocasiones la Ciencia Médica tiene el espejismo de burlar, alcanza su máximo rigor aplicada a la reproducción.
Algunas actividades fisiológicas no son necesarias para la supervivencia del individuo durante la hambruna; por tanto la naturaleza les otorga la mínima prioridad cuando los alimentos escasean o su obtención está sujeta a demasiada incertidumbre. El almacenamiento de grasa y la reproducción son «lujos» en los que no se «invierte» energía.
Para una hembra de mamífero completar un ciclo reproductivo desde la concepción hasta la lactancia y crianza de su prole es unos de los retos más energéticamentes costosos que afrontará durante su vida.
En la naturaleza, tanto la desnutrición como el acceso demasiado irregular a los alimentos detienen la ovulación e inhiben la conducta sexual femenina. El rigor con el que se prima la supervivencia del individuo puede llegar a inhibir los intentos de reproducción incluso cuando la concepción ya ha tenido lugar evitando la implantación, produciendo la reabsorción del embrión o alterando los comportamientos de maternaje de las hembras.
Sin embargo, la infertilidad resultante de una deficiente nutrición es reversible y el individuo infertil, por lo general, no está enfermo (la reproducción se inhibe antes de que se deteriore su estado de salud general). El designio natural parece reservar su capacidad reproductiva para una situación en la que las probabilidades de éxito de su prole sean más favorables.
Esta realidad cobra una importancia sustancial para las personas que a lo largo de su vida han alterado su patrón alimentario hasta alcanzar el diagnóstico de un Trastorno de Conducta Alimentaria (anorexia, bulimia u otras alteraciones mixtas o de carácter más leve) y desean un embarazo. La superespecializada medicina moderna puede no ser capaz del abordaje holístico que necesita esta problemática y los «mitos» y creencias en torno tanto a la anorexia como al embarazo en sí pueden confundir y perjudicar a estas pacientes. Así, con frecuencia los familiares y parejas de personas que sufren anorexia se aferran a la idea de que tener un hijo sólo puede ayudar a «quitarse tonterías de la cabeza» o de que durante el embarazo «hay que comer por dos», cosa que la embarazada podrá asumir sin dificultad.
Se calcula que la prevalencia de Trastornos de Conducta Alimentaria en las mujeres en edad reproductiva de los llamados «Países desarrollados» alcanza el 5%. ¿Qué deben esperar de sus intentos de quedarse embarazadas?, ¿Qué deben saber de los riesgos especiales que entraña el embarazo en su situación?, ¿Cómo prevenir las posibles complicaciones?.
Lo primero que habría que decir es que considerando ese 5%, que incluye primordialmente casos leves y una minoría de casos graves, la mayoría de las mujeres con algún trastorno de conducta alimentaria tienen embarazos normales y bebés sanos.
Sin embargo, nos interesan los posibles problemas porque es la información lo que nos permite prevenir y minimizar el riesgo de esa otra minoría de embarazos y partos con alguna dificultad.
1. Quedarse embarazada:
La causa más habitual de problemas de fertilidad en aquellas mujeres que tienen síntomas activos de un trastorno de conducta alimentaria es la amenorrea (falta de menstruación y, lo que es más importante, de ovulación). En ocasiones puede ocurrir que las pacientes tienen sangrados más o menos regulares pero no todos se corresponden con ovulaciones normales.
Otras mujeres atravesaron épocas peores con respecto a la comida a lo largo de sus vidas y se encuentran mejor. A pesar de que mantienen comportamientos y actitudes disfuncionales con respecto a la alimentación, su imagen corporal y a la posibilidad de engordar, su integridad física no parece estar en peligro (han sobrevivido al riesgo de mortalidad de la fase más aguda). Sin embargo, tienen problemas para quedarse embarazadas, a veces incluso con ciclos menstruales aparentemente normales y un peso casi normal.
Aunque durante un tiempo se barajó la hipótesis de que existía un peso y un porcentaje de grasa corporal mínimos en términos reproductivos, actualmente existe suficiente evidencia científica para saber que estábamos equivocados. No es una cuestión de peso ni de composición grasa, ni siquiera, estrictamente, de cantidad de comida, sino de balance energético positivo estable (que los ingresos energéticos superen a los gastos con cierta regularidad a lo largo del tiempo), más específicamente: de disponibilidad a corto plazo de combustibles oxidativos. Cuando el cuerpo recibe frecuentemente nutrientes cuya oxidación garantiza un balance energético positivo, la fertilidad no se ve entorpecida por la alimentación. Si sometemos al organismo a largas horas de ayuno o a un ingreso de nutrientes que no cubre, o lo hace a duras penas, las necesidades energéticas cotidianas estamos poniendo en peligro nuestra capacidad de gestar y de llevar adelante la gestación con éxito.
Algunas de las personas que encuentran dificultades en quedarse embarazadas recurren a técnicas de reproducción asistida. Diversos estudios han demostrado una menor eficacia de la FIV (fecundación in vitro) tanto en las personas con sobrepeso como en aquellas con un IMC (Índice de Masa Corporal, que relaciona peso y altura) demasiado bajo.
2. Riesgos del embarazo:
La primera consideración que es necesario hacer es que el embarazo, incluso el deseado, es a menudo una fuente de estrés (como lo son otros acontecimientos que podemos vivir como positivos: un ascenso, una boda… en la medida en que nos obligan a una adaptación porque suponen un cambio).
Además, hay aspectos que para una persona con problemas de alimentación son especialmente disruptivos: va a suponer la necesidad de modificar su dieta habitual y les va a enfrentar a un importante cambio corporal (van a engordar de una forma que nunca antes habían hecho). En este sentido, es significativo que en un porcentaje de mujeres la detección de un problema de alimentación se hace justo durante la gestación porque ésta «dispara» las conductas de control de peso (habitualmente preexistentes en menor grado).
Aunque muchas mujeres encuentran un motivo para cuidarse más y compensar sus tendencias alimentarias patológicas cuando se quedan embarazadas, también existe la posibilidad, sobretodo en pacientes con atracones, de que la gestación dificulte el control de los mismos y de que ésto unido a la distorsión corporal aumenten las conductas purgativas (toma de laxantes, vómitos…). Incluso, en casos en que las pacientes han mejorado durante la gestación, no es infrecuente la recaída tras el parto. Es importante, por tanto, valorar primero la posible repercusión del embarazo sobre el trastorno de conducta alimentaria.
La literatura sobre las consecuencias negativas de los trastornos de conducta alimentaria en la gestación y el parto es abundantísima. Sin embargo, raramente se hace invierte esfuerzo en detectar estas patologías durante el seguimiento ginecológico y son pocos los protocolos de embarazo de riesgo que incluyen a estas pacientes.
Algunos de los problemas mejor documentados son:
- Mayor prevalencia de abortos (especialemente en bulimia y anorexia con atracones).
- Menor peso al nacer de los recién nacidos (especialmente en los casos de anorexia con menor IMC previo al embarazo).
- Mayor frecuencia de cesáreas.
- Mayor incidencia de Depresión postparto.
Aunque existen datos contradictorios al respecto, algunos estudios alertan también de mayores complicaciones durante el parto y puntuaciones más desfavorables del test de Apgar al nacimiento en los bebés nacidos de estas madres (una sencilla evaluación del estado al nacer, del sufrimiento que ha supuesto el parto para el recién nacido valorando algunas de sus constantes y la necesidad o no de asistencia).
No hay evidencia de que estas patologías supongan un aumento de la frecuencia de malformaciones fetales.
3. Prevención y seguimiento: prioridades y probabilidades.
Los profesionales sanitarios (psicólogos, psiquiatras, endocrinólogos…) especializados en la atención a pacientes que han desarrollado trastornos de conducta alimentaria parecen estar de acuerdo en las siguientes dos afirmaciones generales:
a) Desaconsejan la gestación si la enfermedad está activa. Resulta casi unánime la opinión de que la prioridad es conseguir la remisión de los síntomas previamente a intentar el embarazo. Sin embargo, ¿dónde establecer el límite?. Probablemente esta pregunta sólo se pueda responder analizando cada caso de forma individual y valorando tanto el estado actual como la evolución de la paciente desde el comienzo de la enfermedad y los riesgos que implicaría el embarazo visto desde una perspectiva abarcadora (que considere su situación de pareja, familiar, laboral, social…).
En cualquier caso para dar oportunidad a este análisis de riesgos es necesario detectar la enfermedad antes del embarazo. Para ello, la formación de los ginecólogos que trabajan en planificación familiar debería incluir instrumentos y habilidades que les permitan hacer el screening, los psicólogos y psiquiatras que tratamos a estas pacientes deberíamos mantener una coordinación con sus ginecólogos y asesorar a estas mujeres en cuanto manifiestan el deseo de tener hijos. Establecer objetivos previos, informar sobre los riesgos específicos y poner en marcha estrategias para prevenirlos es nuestra responsabilidad.
b) Cuando la enfermedad se encuentra en remisión total o parcial, se trata de una gestación de riesgo que requiere de un seguimiento especial. La razón son, no sólo los posibles riesgos que el problema de alimentación puede suponer para el embarazo sino también de la posible repercusión de la gestación sobre la relativa estabilización de la anorexia o la bulimia.
Este seguimiento necesita del esfuerzo de comunicación y coordinación de un equipo multidisciplinar para el que deberemos superar la organización «parcelaria» de nuestro sistema de salud.
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