Drogodependencias: Marco conceptual

Definición de Drogodependencia: Factores psicológicos

Según la Asociación Americana de Psiquiatría (DMS-IV), «la característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella», y añade que «existe un patrón de repetida auto administración que a menudo lleva a la tolerancia, a la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia». En este sentido la dependencia no es absoluta, sino un elemento cuantitativo de distinta magnitud, y en el extremo del espectro de la dependencia se asocia a «consumo compulsivo».
Clásicamente se han descrito dos tipos de dependencia: la física y la psicológica. En la actualidad se añade un tercer tipo: la social. Cada una de ellas presenta unas manifestaciones sintomáticas propias y viene determinada por unas causas específicas que exponemos más adelante. No obstante, las tres tienen en común la conducta final del dependiente: «obtener y consumir la droga», y no pueden considerarse elementos separados, sino complementarios e interactuantes en una misma persona.
Una definición más precisa debe determinar el tipo de dependencia: dependencia alcohólica, opiácea, cocaínica, anfetamínica, barbitúrica, benzodiazepínica, etc. Cuando se utilizan por lo menos tres tipos de agentes (exceptuando la nicotina) sin predominio de ninguno se habla de polidependencia (criterio DSM-IV).
A efectos prácticos se pueden considerar sinónimos los términos drogodependencia, adicción y toxicomanía. Los dos últimos se utilizan desde hace más de cien años y en la primera mitad del presente sigo estos vocablos comenzaron a cargarse de connotaciones peyorativas, morales y legales, por lo que en los años cincuenta se introdujo la palabra drogodependencia con el fin de un uso científico más preciso.

Cuadro 1: Desarrollo de la Dependencia

Desarrollo de la Dependencia

PERSPECTIVA GLOBAL DE LOS FACTORES QUE CONDICIONAN LA DROGODEPENDENCIA

LA DROGA Y SU POTENCIAL ADICTIVO

Las diversas drogas tienen distinta capacidad para producir sensaciones placenteras inmediatas en el consumidor. Las que tienen mayor probabilidad de administrarse de manera repetida (de enganchar al consumidor) son aquellas que producen sensaciones más gratificantes, es decir, aquellas que producen un mayor refuerzo positivo. Junto a éste está el denominado refuerzo negativo, situación de malestar psicoorgánico que conduce a una conducta que trata de evitarlo. La retirada de la droga cuando el organismo la ha recibido con frecuencia y/o intensidad produce dicho estado y en consecuencia estimula la búsqueda y el consumo de droga. La suma de ambos tipos de refuerzo va a caracterizar el potencial adictivo de una droga.
El reforzador positivo en modelos de psicología experimental se asocia con un premio o recompensa (alimento, agua, apareamiento sexual, droga, etc.). Cuando más potente sea el refuerzo mayor será la probabilidad de que se abuse de ella. Las propiedades de refuerzo de una droga pueden ser medidas en modelos de experimentación animal y se relacionan con la capacidad de activar determinados receptores, interactuar con determinados parámetros neuroquímicos, modificar las concentraciones de neurotransmisores en zonas críticas del cerebro, etc.
Otros factores relacionados con la propia droga que condicionan su capacidad de desarrollar una drogodependencia son su coste, grado de pureza, potencia farmacológica y, de manera muy importante, las variables farmacocinéticas: capacidad de absorción de la droga según vía de administración, rapidez de inicio de sus efectos (los que se producen al poco tiempo de su administración tienen mayor tendencia a iniciar la cadena de acontecimientos que culminan en la pérdida de control sobre el consumo de la droga), características de su biotransformación: capacidad de depósito y redistribución en tejido graso, de inducción o inhibición enzimática del retículo sarcoplásmico liso metabolizador de fármacos, interacciones farmacológicas, etc.

EL INDIVIDUO

La vulnerabilidad de los individuos para desarrollar dependencia a determinadas drogas está relacionada con una serie de factores biológicos y psicológicos. Entre los primeros tenemos la edad, el sexo y la carga genética y entre los segundos están sus rasgos de personalidad, su grado de estabilidad emocional y la presencia de alteraciones psíquicas.
La adolescencia es una edad de riesgo para muchas dependencias, debido a las características del proceso madurativo psicológico de esta etapa de la vida que implica que la persona culmine su desarrollo en los planos psicosexual, afectivo, intelectual y socioeconómico. Se está especialmente sensible en lo emocional y el grupo de iguales es capaz de ejercer una gran influencia.
El sexo parecer ser un factor de vulnerabilidad a ciertas sustancias debido a características constitucionales inherentes a uno u otro. Las mujeres, por ejemplo, presentan una menor capacidad metabólica del etanol, lo cual significa que dosis pequeñas tengan en ellas efectos importantes. A nivel epidemiológico los varones parecen ocupar el primer lugar en el consumo de todo tipo de drogas, sin embargo este hecho parece deberse más a factores culturales que a biológicos
La carga genética de la persona puede mediar en las características farmacocinéticas de la droga, dado que existe un polimorfismo de los genes codificadores de los enzimas que participan en la absorción, el metabolismo y la eliminación de las drogas y en las reacciones mediadas por la interacción droga-receptor. Las diferencias interindividuales pueden explicar los distintos grados de refuerzo positivo que una misma droga puede ejercer sobre distintas personas.
Por ejemplo, los hijos de padres alcohólicos tienen mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo, aunque luego vivan en ambiente exento de alcohol, fenómeno compatible con un trastorno poligénico. Las diferencias en el metabolismo del alcohol pueden influir también en la proclividad al abuso, debido a mutaciones genéticas de los enzimas responsables del metabolismo, resultando éste menos detoxificante. Ya hemos señalado que la tolerancia innata al alcohol puede representar un rasgo biológico que contribuye al desarrollo del alcoholismo.
No obstante, la existencia de factores hereditarios no implica que una dependencia sea un trastorno hereditario en sí mismo, sino que existe un riesgo mayor de desarrollar esa dependencia.
Por otra parte, la ausencia de factores somáticos frente a una determinada dependencia no implica la ausencia de riesgo en personas sin antecedentes de estigmas genéticos.
Otra variable inherente al individuo como factor de riesgo de dependencia son los trastornos psiquiátricos. La drogodependencia es frecuente en personas con problemas psíquicos e igualmente las patologías mentales son frecuentes en individuos drogodependientes.
No obstante, no podemos dejar de señales aquí que a veces se acude a las drogas para aliviar determinados síntomas de la esfera psiquiátrica: ansiedad, depresión, insomnio, etc., o cambiar determinados estados de la personalidad como la autoestima baja o una presencia de impulsos agresivos. Sin embargo, los efectos «beneficiosos» son aparentes y transitorios. Y, como hemos dicho, con frecuencia los síntomas psíquicos observados en consumidores de drogas aparecen después de una etapa de consumo; por tanto, más que aliviar una patología psiquiátrica, la ocasiona o la recrudece.

FACTORES INDIVIDUALES

En este grupo se incluyen aquellos que corresponden con factores evolutivos, dado que un periodo de especial riesgo en el consumo de drogas, como ya se ha señalado, se halla en la adolescencia. Otros factores individuales clásicos son: la personalidad y las motivaciones.

• a) Factores evolutivos: Durante el período de la adolescencia se producen grandes cambios, teniendo lugar una «crisis madurativa biopsicológica«. Esta etapa se caracteriza porque se busca la identidad personal (aceptación de: físico y características psicosexuales), la independencia (emocional y económica) de los padres y la intimidad con los iguales. El pasaje al mundo adulto siempre significa, en mayor o menor grado, una fase de oposicionismo (etapa de los noes) junto con la reformulación de muchos valores hasta entonces no cuestionados. Cuando la fase de oposicionismo no va paralela a una adecuada reformulación de valores se produce un vacío y este vacío puede ser facilitador de la «conducta de probar» que puede orientarse al consumo de drogas como respuesta a la curiosidad que pueda existir frente a las mismas. Además, la intimidad con el grupo de coetáneos da lugar a un aumento de la influencia de los amigos y compañeros, y si en ellos el uso de drogas es frecuente, ésta será la conducta que se adopte por una solidaridad grupal.Por otra parte, el adolescente tiende a sobreestimar su capacidad de poder evitar patrones de consumo abusivo y, así mismo, infravalora las consecuencias autodestructivas a corto, medio y largo plazo del consumo de drogas. Lo habitual es que se piense que en su caso «todo está bajo control», es decir, cuando ellos quieran podrán dejarlo («ilusión de control») y en ellos no se producirán los efectos negativos («ilusión de control»).

• b) Factores de personalidad: Las investigaciones para identificar los rasgos de personalidad que aumentarían la vulnerabilidad del individuo para presentar una drogodependencia son innumerables. Los resultados de estos estudios han hecho que se formule una larga lista de características, pero estas características de personalidad están con la misma frecuencia, o más, entre personas que nunca desarrollan problemas de abuso ni de dependencia a sustancias. En definitiva, hoy en día, no está acreditada una personalidad drogodependiente previa.No obstante, y aunque resulte vago, se puede decir que el drogodependiente presenta una personalidad caracterizada por un perfil de rasgos que señalan una inmadurez afectivo-emocional, es decir, presenta unos rasgos que son propios del período adolescente, a saber: dependencia afectiva, labilidad afectiva, baja autoestima, incapacidad de futurizar (no hay un proyecto vital), agresividad y egocentrismo, permanente temor al abandono, habilidades sociales deficientes (retraimiento social), escasa tolerancia a la frustración, dificultad en las relaciones sociales (fobias sociales) y, a veces, en la identificación de su rol sexual, etc.Algunos autores han asociado estos rasgos de personalidad con posibles motivaciones directas del consumo, de manera que a) la timidez, la inseguridad y la dependencia afectiva se asocian a sentimientos de pasividad y el consumo se realiza para «pasar el rato» (consumo por sentimientos de aburrimiento); b) la baja tolerancia a la frustración y los sentimientos de culpabilidad e inferioridad dan lugar a un consumo para «huir» (consumo evasivo); c) la tendencia a actuar impulsivamente, los sentimientos inconformistas y la búsqueda de sensaciones llevan a consumos para «experimentar» (consumo por desafío).Solo en un grupo reducido de pacientes drogodependientes (el 10%-20% de los casos) puede apreciarse una estructura psicopatológica de personalidad previa. No obstante, este porcentaje es mucho mayor entre los heroinómanos, donde el trastorno disocial de la personalidad es el más importante. Se ha sugerido que estos rasgos psicopatológicos se adquieren durante el desarrollo de la dependencia y desaparecen tras un período prolongado de abstinencia.
• c) Motivaciones individuales: La O.M.S. señala que en el inicio y mantenimiento del consumo de drogas aparecen con frecuencia los siguientes motivos:
  • Satisfacer la curiosidad sobre los efectos de la droga.
  • Adquirir la sensación de pertenecer a un grupo (ser aceptado)
  • Expresar independencia u hostilidad y rebeldía
  • Tener experiencias emocionantes o peligrosas
  • Adquirir un estado superior de conocimiento o capacidad creadora
  • Conseguir una sensación de bienestar y tranquilidad
  • Escapar de algo, necesidad de evasión

Criterios diagnósticos

Las drogas en la clasificación CIE-10 de la OMS (1992)
La OMS, en su clasificación CIE-10, de 1992, designa todos los cuadros relativos al consumo de drogas de abuso como Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al consumo de substancias psicotropas (F10 a F19). La clasificación se expone en la siguiente tabla:

Según la propia OMS, además, podrían definirse para los anteriores diagnósticos, los siguientes cuadros clínicos:

1. Intoxicación aguda : Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas.
2. Consumo perjudicial: Es la firma de consumo que afecta a la salud física propiamente dicha, o mental.
3. Síndrome de dependencia: Es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieran el valor más alto.
4. Síndrome de abstinencia: Es un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad, que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.
5. Síndrome de abstinencia con delirium: Se trataría de un síndrome de abstinencia que llevaría añadido un estado de delirium.
6. Trastorno psicótico: Se trataría de un trastorno consecuencia del consumo de drogas y que se caracteriza por alucinaciones, falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia, trastornos psicomotores y estados emocionales anormales.
7. Síndrome amnésico: Se trataría de un deterioro notable y persistente dela memoria para los hechos recientes.
8. Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de concurso tardío: Estaríamos en este caso cuando los trastornos cognoscitivos afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de drogas persistieran más allá del tiempo de actuación de las mismas. En este apartado figuraría el conocido <<flashback>>.

Es preciso señalar que al hablar de dependencia, y al margen de los criterios psiquiátricos que puedan definirla, podemos hablar de dependencia psíquica y física. En general, las sustancias de abuso con efectos de tipo estimulante sobre el SNC presentan una dependencia sobre todo psíquica, y mucho menor física, mientras que las depresoras del SNC tendrán tanto dependencia psíquica (ésta algo menor) como física (ésta importante). Al respecto, es curioso como algunos fármacos, tales como benzodiacepinas o barbitúricos, hipnóticos ambos y por lo tanto depresores, presentan una dependencia física mayor incluso que los opiáceos en general, y cuyo síndrome de abstinencia puede resultar de extrema gravedad, poniendo en ocasiones en riesgo la vida del paciente (aspecto éste que no suele producirse con los opiáceos por regla general).
Pueden apuntarse, en términos amplios, una serie de criterios válidos para definir la adicción a drogas de abuso. Entre los mismos pueden contarse los siguientes en general:

• Consumir la droga más veces o en cantidades mayores a lo que se pretende
• Intentos sin éxito de dejarla; deseo intenso y persistente
• Sensación de intoxicación en momentos inapropiados, o síntomas de síndrome de abstinencia
• Renuncia a otras cosas por la droga
• Uso continuado, a pesar de saber que resulta perjudicial
• Gran tolerancia, por lo que la cantidad que se necesita para satisfacerla aumenta para estabilizarse
• Síndrome de abstinencia característico de determinadas drogas
• Consumo de la droga para paliar o evitar el síndrome de abstinencia

Cuadro 2: Criterios Diagnósticos

Modelos Psicológicos

Estos modelos están mayoritariamente basados en las teorías de aprendizaje, ya que los postulados de las teorías psicodinámicas no han encontrado arraigo, fundamentalmente por la dificultad de su contrastación empírica.
Los postulados conductistas, siguiendo el modelo de condicionamiento operante, defienden que el consumo de ciertas drogas se vería reforzado cuando la persona experimenta que se produce una mejoría de su funcionamiento social a través de los efectos desinhibidores sobre la conducta que ejercen las mismas. El modelo de exposición también podría ser presentado aquí al fundamentarse en el paradigma de refuerzo primario.
Los postulados cognitivistas permiten formular los siguientes modelos:

• El modelo de aprendizaje social (modelado), en el cual cobrar una gran importancia los patrones de conducta de quienes sean las figuras a imitar (modelo social de referencia). Particularmente se imitará la conducta del padre o de un compañero al que se admire y la fuerza de esta imitación depende de la calidad de la relación con dichas figuras.
• El modelo de adaptación señala que los consumidores de drogas son deficientes en la utilización de recursos personales o del contexto para dar solución a sus problemas, de manera que la presencia de dificultades personales, familiares y/o sociales provocaría la aparición de la necesidad de búsqueda de adaptaciones sustitutitas, por ejemplo: la droga. Al consumir la droga la persona siente que adquiere habilidades de afrontamiento de las que carecía o éstas son superiores.
• El modelo social de Peele señala que el consumo dependiente viene determinado por el modo como la persona interpreta la experiencia de consumo y los efectos de la droga y como responde tanto a nivel fisiológico y emocional a la misma. En estos hechos la personalidad y el entorno social del individuo cobran una especial significación. Según este modelo sólo si se tienen modos de satisfacción alternativos y la capacidad de aceptarse la persona tal como es, existe protección frente a la adquisición de una dependencia.