Como comentábamos en el artículo anterior, la fobia social se caracteriza por el miedo a aquellas situaciones en las que la gente puede formarse una opinión sobre la persona que la sufre. No es el miedo al gentío en sí, como ocurre en la agorafobia, sino que los miedos están relacionados con aspectos como:
- Ser observado.
- Comer o beber delante de otros, pues temen temblar al coger el tenedor o la copa.
- Por miedo a temblar, sudar o parecer ridículos temen sentarse frente a otros en transportes públicos o pasar por delante de grupos de personas.
- Es frecuente el miedo a personas a las que el individuo dota de «autoridad» intelectual, económica o social.
- Puede haber una marcada ansiedad ante el hecho de escribir o firmar delante de otros.
- Tareas que requieran motricidad fina como hacer punto o abrocharse la ropa pueden ser un problema cuando se hacen delante de otros.
- Suele aparecer un temor exagerado a la crítica y la autoestima ser muy frágil.
- Disfunciones sexuales, particularmente disfunción eréctil en hombres, es considerada por algunos autores como fobia social focal y específica.
En relación a los factores etiológicos del trastorno, D.H. Barlow (1988) expone un modelo sobre la adquisición de la fobia social que exponemos brevemente por las importantes implicaciones para su evaluación y tratamiento.
Hay datos consistentes de que el ser humano, al igual que otras especies, están preparados para temer caras de enfado, de crítica o de rechazo, así como evidencia de la facilidad con que los individuos condicionan miedo a dichas conductas no verbales. Parece ser, por otro lado, que el miedo condicionado a expresiones de rechazo o desaprobación es mucho más resistente a la extinción que las respuestas a caras de aceptación o a expresiones neutrales. El efecto de este condicionamiento parece muy específico y es obtenido sólo cuando la persona estímulo dirige su enfado al sujeto. Por otro lado, las expresiones de enfado no percibidas por la persona son tan inefectivas en la producción de sentimientos negativos como las de aceptación o las neutras.
Los datos anteriormente expuestos configuran lo que parecen ser vulnerabilidades biológicas, por lo que no parece sorprendente que los miedos sociales sean comunes en la población general. Lo que es curioso, es que las formas severas de fobia social no sean comunes en comparación con otros desórdenes y ello se puede deber a dos factores: uno, que los fóbicos sociales no consultan a profesionales de la salud mental por las propias dificultades del trastorno; o dos, parece más plausible pensar que la mayoría de los individuos no desarrollan ansiedad intensa ante sus miedos sociales ocasionales, si estos no son asociados a una alarma aprendida.
El concepto de alarma aprendida hace referencia a fenómenos de condicionamiento de respuestas de ansiedad a situaciones sociales mediante dos mecanismos. Por un lado, Barlow utiliza el concepto de falsa alarma, para referirse al mecanismo de adquisición de la fobia social a través de la asociación de respuestas de ansiedad provocadas por factores de estrés a situaciones sociales evaluativas. Por otro lado, el concepto de alarma verdadera, hace referencia al mecanismo de adquisición de la ansiedad social por un trauma social directo. De esta forma, la falsa arma es la aprensión ansiosa que procede del estrés relacionado con aspectos vitales, y la alarma verdadera la aprensión ansiosa relacionada con una experiencia social traumática.
A diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en ataques de pánico, donde las señales verdaderas o falsas son relacionadas con la pérdida de control, en fobia social las alarmas verdaderas o falsas son asociadas a situaciones sociales. Hay que señalar que este concepto de alarma verdadera o falsa es muy enriquecedor para la práctica clínica real, pues lo que observamos los clínicos con nuestros pacientes es que lo más frecuente es una adquisición de la fobia social relacionada con falsas alarmas (factores de estrés), más que con trauma social directo (alarma verdadera).
Al mismo tiempo, existe evidencia de que algunas personas que padecen fobia social, parecen predispuestas a relacionar su ansiedad con situaciones que implican evaluación social, debido a factores educativos y de la historia de aprendizaje. Los datos apuntan a que los progenitores de personas con este trastorno son más temerosos a las opiniones de los otros que los padres de personas que padecen agorafobia, al igual que los padres de sujetos con trastorno de pánico parecen estar significativamente más preocupados por los síntomas somáticos.
Paradójicamente, pues, es menos frecuente que el inicio del trastorno que nos ocupa esté asociado a una alarma verdadera relacionada con rechazo social o humillación. Esto podría producirse con más frecuencia en la adolescencia por el tipo de interacciones sociales y el momento especial del desarrollo, pero también en la edad adulta (por ejemplo, una persona que ha de realizar una presentación ante una audiencia que va a criticarle y atacarle).
Por último, otra de las vías de adquisición de la fobia social esté probablemente basada en déficits de habilidades sociales. Sujetos que tienen dichos déficits pueden enfrentarse a situaciones sociales de manera inadecuada y ello provocarles ansiedad. Estos déficits pueden comenzar a ser anticipados en situaciones futuras, estableciéndose un círculo vicioso entre las expectativas, la ansiedad y los déficits de ejecución.
Decir, finalmente, que una psicoterapia para la fobia social comienza siempre por mostrarle al paciente el funcionamiento de su trastorno, conformando la etapa educativa previa en cualquier intervención. Por otro lado, el modelo guía la evaluación y da claves importantes sobre los aspectos relevantes en la recogida de información y sobre el funcionamiento del trastorno de ansiedad.
